Tras el crimen contra el CEO de UnitedHealthcare en Nueva York, se abrió el debate sobre el uso cada vez mayor de la Inteligencia Artificial (IA) para denegar reclamos de seguros médicos. Esto revela serias deficiencias en el sistema de salud de los Estados Unidos, donde el precio más alto suele ser pagado por los usuarios más vulnerables.
Sunita Sohrabji, periodista de Ethnic Media Services, abrió la conferencia de prensa del viernes 20 de diciembre comentando que “una investigación realizada por ProPublica este año, reveló que las aseguradoras niegan millones de reclamaciones mediante el uso de IA. Los críticos señalan que la IA sanitaria, a menudo está plagada de prejuicios raciales y económicos; y que estos determinan quién recibe tratamiento y quién no. Además, afirman que millones de reclamos son rechazados sin que un médico abra siquiera el expediente del paciente”.
Negación automática de los derechos
La primera oradora fue la doctora Katherine Hempstead, funcionaria de políticas senior de la Fundación Robert Wood Johnson.
“Ante todo, debemos entender una póliza de seguro como un negocio. No sólo de salud sino de seguro de vida o contra incendios. Y que ese negocio, con el paso del tiempo, ha tenido una relación tensa entre las personas y las compañías, atravesada por la desconfianza. Y las pólizas de seguro médico quizás son las más delicadas, sobre todo cuando la gente está enferma o siente que está en juego su vida. En Los Estados Unidos, hay distintos tipos de cobertura. Hay medicamentos que están cubiertos en un estado, pero en otro no. Y esto genera desconfianza en los pacientes, que sienten que otros reciben más beneficio”
-¿Puede dar un ejemplo?
-Sí, claro. Los medicamentos GLP1 que tratan la obesidad, ya no serán cubierto por el estado de Michigan. Esta gente, de la nada, ya no tendrá acceso a ese tipo de tratamientos. Una de las cosas que hacemos desde nuestra organización es que recopilamos y compartimos datos sobre la cobertura de estos medicamentos para bajar de peso. Y esto es un ejemplo de lo que produce frustración y una sensación de inequidad.
-¿Y el caso de las mujeres y los anticonceptivos?
-Ese es un tema sumamente complicado, ya que suele estar manejado por incentivos financieros. Hemos trabajado con el tema de los abortos y cómo las pólizas los cubren o los hacen disponibles. Pero no todos los estados tienen la misma concepción de salud reproductiva.
-¿A qué se debe la actual insatisfacción de los usuarios?
-A que las compañías de pólizas son cada vez más grandes e impersonales. Y eso cambia sus comportamientos, que debieran ser humanos pero son corporativos. Esto afecta a los pacientes, que se sienten que no pueden tener confianza en una corporación. Esto ha creado un gran enojo entre los consumidores, y es la negación de los reclamos.
-¿Cuál es el rol de la IA en los reclamos?
-El rol de la IA y la negación de los reclamos está siendo tendencia en todo el país. Y eso se está automatizando por el algoritmo. Un estudio del proceso de los servicios dice que, mediante esté procedimiento, no se estaban repasando los pedidos y firmaban las negaciones todas a la vez. Hubo un informe de UnitedHealthcare que se adhería estrictamente al algoritmo.
-¿Una conclusión?
-Mediante esta deshumanización en el sistema de salud, tenemos una cultura cada vez más violenta. Necesitamos un cambio sistémico para reducir la inequidad. Hubo un cambio en los consumidores pero necesitamos un cambio de políticas urgente.
“EL ROL DE LA IA Y LA NEGACIÓN DE LOS RECLAMOS ESTÁ SIENDO TENDENCIA EN TODO EL PAÍS. Y ESO SE ESTÁ AUTOMATIZANDO POR EL ALGORITMO. UN ESTUDIO DEL PROCESO DE LOS SERVICIOS DICE QUE, MEDIANTE ESTE PROCEDIMIENTO, NO SE ESTABAN REPASANDO LOS PEDIDOS Y FIRMABAN LAS NEGACIONES TODAS A LA VEZ. HUBO UN INFORME DE UNITEDHEALTHCARE QUE SE ADHERÍA ESTRICTAMENTE AL ALGORITMO…. MEDIANTE ESTA DESHUMANIZACIÓN EN EL SISTEMA DE SALUD, TENEMOS UNA CULTURA CADA VEZ MÁS VIOLENTA. NECESITAMOS UN CAMBIO SISTÉMICO PARA REDUCIR LA INEQUIDAD”.
KATHERINE HEMPSTEAD
Generando desigualdad social
La doctora Miranda Yaver, profesora asistente de Política y Gestión de Salud en la Universidad de Pittsburgh, habló del aumento en los rechazos de la IA.
“Desde mi cátedra hice una encuesta nacional que combinaba la investigación con las entrevistas a personas en espacios de cuidado de salud. Esto derivó en un libro, “Cobertura Negada: cómo las aseguradoras de salud impulsan la desigualdad en los Estados Unidos”, que se publicará en 2026”.
-¿El problema es el sistema?
-Absolutamente. Mucha gente que necesita un determinado medicamento, necesita aprobación de la compañía de seguro. Tenemos esta herramienta para afrontar el costo de salud, que es muy alto en los Estados Unidos, pero no tenemos el sistema más eficiente. Lo que terminamos haciendo es confiar en compañías que ponen barreras. Hacer una prueba para corroborar la necesidad no está mal. Pero el 36% de las personas que encuesté, experimentaron por lo menos una vez un rechazo; y el 60% varios rechazos. Y eso es mucha gente en un país del tamaño de los Estados Unidos.
-¿Los rechazados pertenecen a grupos marginados?
-El rechazo está aumentando en una tasa bastante alta pero los rechazados no sólo pertenece a grupos marginados. Eres vulnerable sin importar quién eres. Es muy complicado el sistema de salud de los Estados Unidos para la persona promedio, donde el 80% lee a un nivel 8, mientras que la correspondencia del seguro de salud está pensada para un nivel 11. No podemos decir que eso sea intencional, pero hay mucho lenguaje técnico y el sistema es complicado en sí. Y en este sentido, las personas blancas o más educadas, suelen tener más conocimientos de salud. Es en ese punto en donde se produce la desigualdad. Además, las personas afroamericanas o latinas, no suelen ser propensas a apelar las decisiones.
-¿Qué puede decir de la IA?
-Que cuando se usa la IA para repasar datos o pedidos, se pueden cometer errores; como sucede en ámbitos educativos o científicos. Y es mucho peor cuando se trata de salud médica, ya que esos errores se pueden demandar. Estas demandas dicen que el 97% de los rechazos fueron anulados. Eso significa que las negaciones tenían muchos errores de procedimiento de parte de las aseguradoras. Sin embargo, amén del éxito en la apelación, tenemos que pensar en el costo de equidad.
-¿Qué significa “el costo de la equidad”?
-Significa que cuesta mucho pasar por un proceso así; no sólo de tiempo sino de estrés. Y eso no es bueno si te está sucediendo en un momento de enfermedad, ya que puede tener un efecto desestabilizador en grupos marginados. Deberíamos poder reducir los procedimientos jurídicos para restablecer la confianza en el sistema. Además, toda compañía de seguro debe decirte por qué te niega un pedido, y también que tienes el derecho de apelar.
“ES MUY COMPLICADO EL SISTEMA DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS PARA LA PERSONA PROMEDIO, DONDE EL 80% LEE A UN NIVEL 8, MIENTRAS QUE LA CORRESPONDENCIA DEL SEGURO DE SALUD ESTÁ PENSADA PARA UN NIVEL 11. CUANDO SE USA LA IA PARA REPASAR PEDIDOS, SE PUEDEN COMETER ERRORES. EL 97% DE LOS RECHAZOS FUERON ANULADOS, LO SIGNIFICA QUE LAS NEGACIONES TENÍAN MUCHOS ERRORES DE PROCEDIMIENTO DE PARTE DE LAS ASEGURADORAS. SIN EMBARGO, AMÉN DEL ÉXITO EN LA APELACIÓN, TENEMOS QUE PENSAR EN EL COSTO DE EQUIDAD. CUESTA MUCHO PASAR POR UN PROCESO ASÍ. Y ESO NO ES BUENO SI TE ESTÁ SUCEDIENDO EN UN MOMENTO DE ENFERMEDAD, YA QUE PUEDE TENER UN EFECTO DESESTABILIZADOR EN GRUPOS MARGINADOS”.
MIRANDA YAVER
Por la equidad sanitaria en California
El senador del estado de California, Josh Becker, es el autor de la SB-1120 o Ley de Toma de Decisiones de los Médicos, que limita el alcance de la IA y se hará efectiva el 1 de enero de 2025 en el estado.
“Somos el único país desarrollado que tiene un sistema de salud con uso de IA en los rechazos. En un futuro, la IA va a mejorar la lectura de radiografías o diagnósticos, pero no en seguros. Esto crea muchas amenazas», dijo el senador Becker. «En 2023, la compañía más grande de seguros fue demandada por depender de algoritmos para rechazar rutinariamente los reclamos de las personas; muchas veces, sin siquiera abrir los expedientes. En dos años, negaron 3000 reclamos, y tardaban 1,2 segundos en ver los expedientes. Un médico negó 60000 reclamos en un mes. Esto y las demandas, demuestran una preocupante tendencia a negar los casos. De hecho, muchas personas no reciben los tratamientos médicos o medicina. Apelar esto, requiere un nivel de sofisticación y tiempo que la gente no tiene normalmente”.
-¿Cómo redactó este proyecto?
-He trabajado con médicos de California para llevar a cabo este proyecto, que se llama precisamente “Los doctores toman decisiones”. Necesitamos el elemento humano, y este proyecto responde a eso, que las decisiones en el ámbito médico le dan prioridad al bienestar del paciente, en vez de que los procesos automatizados tomen decisiones. La idea es que un doctor repase cada decisión del algoritmo y pueda abordar las brechas críticas que en estos momentos existen. Las compañías de seguro estaban en contra de este proyecto de ley al comienzo, pero los doctores la apoyaban. Estamos esperando que esta ley sea un ejemplo de California para el resto del país a partir del 1 de enero.
-¿Qué pasa en los otros países desarrollados?
-En otros países, los doctores hacen recomendaciones y se gasta mucho menos dinero en pólizas médicas, y con mejores resultados. Debemos rever nuestro sistema de salud médica, ya que mucho del dinero en la parte médica se va en reclamos. Y eso es un contra sentido. Desde California, entendimos que no debemos gastar tanto dinero en reclamos, sino en cuidado para los pacientes.
“SOMOS EL ÚNICO PAÍS DESARROLLADO QUE TIENE UN SISTEMA DE SALUD CON USO DE IA EN LOS RECHAZOS. EN 2023, LA COMPAÑÍA MÁS GRANDE DE SEGUROS FUE DEMANDADA POR DEPENDER DE ALGORITMOS PARA RECHAZAR LOS RECLAMOS DE LAS PERSONAS…. HE TRABAJADO CON MÉDICOS DE CALIFORNIA PARA LLEVAR A CABO ESTE PROYECTO, QUE SE LLAMA PRECISAMENTE “LOS DOCTORES TOMAN DECISIONES”. NECESITAMOS EL ELEMENTO HUMANO Y ESPERAMOS QUE ESTA LEY SEA UN EJEMPLO PARA EL RESTO DEL PAÍS. DESDE CALIFORNIA, ENTENDIMOS QUE NO DEBEMOS GASTAR TANTO DINERO EN RECLAMOS, SINO EN CUIDADO PARA LOS PACIENTES”.
JOSH BECKER
