Millones para personas sin hogar y para apuesta política

OAKLAND, CA – Al padecer de esquizofrenia y trastorno bipolar, y sin medicación, a Eugenia Hunter le cuesta recordar cuánto tiempo lleva viviendo en la tienda de campaña, a la que llama hogar, en la bulliciosa intersección de San Pablo Avenue y Martin Luther King Jr. Way, en el moderno barrio de Uptown, Oakland.

Aquí abundan las cafeterías gourmet y los dispensarios de marihuana, y los apartamentos de una habitación cuestan $3,000 dólares al mes.

«Al menos no estoy rodeada de ratas», dijo esta mujer de 59 años, natural de Oakland, en una luminosa tarde de agosto, mientras estiraba el brazo para abrir el cierre de su carpa. Hacía calor dentro y el hedor del humo de los incendios forestales flotaba en el aire.

Pero después de dormir en un banco cercano durante casi un año, se sentía más segura aquí, explicó Hunter mientras liaba un porro para aliviar el dolor de vivir también con lo que, según ella, es un cáncer de páncreas sin tratar.

Hunter ha sido hospitalizada varias veces, como cuando sufrió una sobredosis de alcohol, el verano pasado, y quedó inconsciente en una acera hasta que alguien se detuvo a socorrerla. Pero se resiste a ver a un médico o a utilizar Medi-Cal, el programa de seguro de salud de California para personas de bajos ingresos y discapacitadas, en gran medida porque la obligaría a abandonar su tienda de campaña.

«Me siguen quitando mis cosas cuando no estoy y, además, estoy esperando a tener un lugar donde vivir para volver a tomar mi medicación», explicó Hunter entre lágrimas. «Al estar aquí no puedo conseguir nada».

La larga y compleja lista de dolencias de Hunter, combinada con su desconfianza en el sistema sanitario, la convierte en una paciente increíblemente difícil y costosa de tratar. Pero ella es exactamente el tipo de persona a la que California pretende dar prioridad, en el marco de un ambicioso experimento para que Medi-Cal pase de las tradicionales visitas al médico y los ingresos hospitalarios al ámbito de los servicios sociales.

Con este programa, a los pacientes vulnerables como Hunter se les asignará un gestor de atención personal para coordinar sus tratamientos sanitarios y sus necesidades diarias, como el pago de facturas y la compra de alimentos. Y recibirán servicios que no suelen cubrir los planes de seguro médico, como el pago de depósitos de seguridad, la entrega de frutas y verduras, y la eliminación del moho tóxico de las casas para reducir las crisis de asma.

A lo largo de los próximos cinco años, California destinará casi $6,000 millones de fondos estatales y federales al plan, que cubrirá a una pequeña parte de los 14 millones de californianos de bajos ingresos inscritos en Medi-Cal: personas sin hogar o en riesgo de perderlo; usuarios habituales de las salas de emergencias de los hospitales; niños y adultos mayores con problemas físicos y mentales complejos; y personas que se encuentran, o corren el riesgo de ingresar, en instituciones costosas, como cárceles, residencias de mayores o centros de crisis de salud mental.

El gobernador Gavin Newsom ha anunciado esta iniciativa, primera en la nación, como la pieza central de su ambicioso programa de atención sanitaria, y ha prometido que ayudará a solucionar la crisis de salud mental y de adicción en las calles, así como el acceso a la vivienda; y todo ello ahorrando dinero a los contribuyentes. Sus principales asesores en materia de salud lo han presentado como un antídoto contra la creciente crisis de los sin techo en California.

Pero el demócrata, en su primer mandato, que se enfrenta a unas elecciones de destitución el 14 de septiembre, está haciendo una apuesta arriesgada. California no dispone de pruebas que demuestren que este enfoque funcionará en todo el estado, ni del recurso humano o la infraestructura para hacerlo realidad a tan gran escala.

Los críticos también temen que el programa no hará nada para mejorar la atención de los millones de afiliados a Medi-Cal que no recibirán ayuda de esta iniciativa.

Medi-Cal ha sido criticado por no proporcionar servicios básicos, como la vacunación de los niños, las citas médicas en un tiempo razonable para los residentes rurales y el tratamiento adecuado de la salud mental para los californianos. Sin embargo, las compañías de seguros de atención administrada, responsables de la salud de la mayoría de los beneficiarios, recibirán un poder enorme para poner en práctica este experimento.

Las aseguradoras decidirán qué servicios ofrecer y a qué pacientes dirigirse, lo que probablemente creará disparidades entre las regiones y contribuirá aún más a un sistema de atención desigual en California.

«Esto dejará a mucha gente atrás», dijo Linda Nguy, de la organización Western Center on Law & Poverty.

«No hemos visto que los planes de salud destaquen ni siquiera en la prestación de servicios preventivos básicos a personas sanas», comentó. «Es decir, que primero hagan su trabajo básico. ¿Cómo se puede esperar que asuman con éxito estas responsabilidades adicionales para las personas con grandes necesidades de salud?»

Esta revolución en el alcance y la misión de Medi-Cal tiene lugar al mismo tiempo que una iniciativa para exigir que las compañías de seguros proporcionen una atención sanitaria de calidad. Las autoridades sanitarias del estado obligan a los planes de atención administrada de Medi-Cal a volver a aplicar y a cumplir normas más estrictas si quieren seguir en el programa. En conjunto, estas iniciativas reinventarán fundamentalmente el mayor programa de Medicaid del país, que atiende a un tercio de la población estatal con un costo de $124,000 millones este año fiscal.

Si el experimento de California tiene éxito, es probable que otros estados lo sigan, dicen los expertos nacionales de Medicaid. Pero si el estado más rico del país no consigue mejorar los resultados sanitarios y el ahorro, fracasaría el movimiento para introducir a las aseguradoras de salud en el negocio de la asistencia social.

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Cuando, a finales de julio, Newsom firmó la iniciativa «California Advancing and Innovating Medi-Cal» —»CalAIM» para abreviar— la celebró como una «oportunidad única en una generación para transformar completamente el sistema de Medicaid en California». (El gobernador declinó una solicitud de entrevista.)

A partir del próximo año, los planes públicos y privados de atención sanitaria administrada elegirán a los inscritos en Medi-Cal, con mayores necesidades, para que reciban servicios no tradicionales de entre 14 amplias categorías, entre las que se incluyen prestaciones de vivienda y alimentación, atención a las adicciones y reparaciones en el hogar.

Este enfoque se conoce como «atención integral a la persona», y las aseguradoras deberán asignar a los pacientes un gestor de atención personal que les ayude a desenvolverse en el sistema. Las aseguradoras recibirán incentivos para ofrecer nuevos servicios y potenciar las redes de proveedores y, con el tiempo, el programa se ampliará a más personas y servicios. Por ejemplo, los miembros de las tribus nativas americanas podrán recibir tratamiento contra la adicción por parte de curanderos tradicionales, y los reclusos se inscribirán automáticamente en Medi-Cal cuando sean puestos en libertad.

Las aseguradoras —en estos momentos participan 25— se centrarán en el desarrollo de programas de vivienda para combatir la creciente epidemia de personas sin hogar en el estado. California registraba al menos a 162,000 personas sin hogar en 2020, un aumento del 6,8% desde que Newsom asumió el cargo en 2019.

Jacey Cooper, directora de Medicaid del estado, explicó que todos los miembros de Medi-Cal eventualmente serán elegibles para los servicios de vivienda. Inicialmente, sin embargo, estarán disponibles solo para los pacientes más costosos. Los datos de gasto de Medi-Cal del estado muestran que el 1% de los beneficiarios, muchos de los pacientes sin hogar que frecuentemente acaban en los hospitales, representan un asombroso 21% del gasto total. Y el 5% representa el 44% del presupuesto.

«Hay que centrarse en el 1%-5% de los usuarios, que son los más vulnerables», señaló Cooper. «Si te centras en general en ese grupo, podrás obtener mejores resultados sanitarios para esas personas y, en última instancia, un ahorro de costos».

Los funcionarios estatales no ofrecen el ahorro estimado para el programa, ni una proyección de cuántas personas se inscribirán.

El plan, dijo Cooper, se basa en más de 25 experimentos regionales exitosos en curso desde 2016. Desde Los Angeles hasta la zona rural de Shasta, los condados grandes y pequeños han proporcionado a los pacientes vulnerables de Medi-Cal diferentes servicios basados en las necesidades de sus comunidades, desde servicios de inserción laboral hasta proporcionar un lugar seguro para que una persona sin hogar se mantenga sobria.

Cooper destacó los datos provisionales de los experimentos donde se mostraba que los pacientes hospitalizados por enfermedades mentales tenían más probabilidades de recibir atención de seguimiento, obtener tratamiento para la adicción, evitar las hospitalizaciones y las visitas al servicio de urgencias, y mejorar en enfermedades crónicas como la diabetes.

Sostuvo que los datos, aunque no sean exhaustivos, son suficientes para demostrar que la iniciativa funcionará a escala estatal.

Sin embargo, los estudios de programas similares en otros lugares han arrojado resultados dispares. Nueva York proporcionó servicios de alojamiento a los afiliados a Medicaid de alto costo, con enfermedades crónicas y trastornos de salud mental y adicciones, y encontró importantes reducciones en los ingresos hospitalarios y las visitas a la sala de emergencias entre 2012 y 2017, y vio una reducción del 15% en el gasto de Medicaid.

En Camden, Nueva Jersey, una de las primeras pruebas del enfoque de «atención integral a la persona» proporcionó a los pacientes caros de Medicaid una coordinación intensiva de la atención, pero sin servicios no tradicionales. Un estudio concluyó en 2020 que no había reducido los reingresos en el hospital y que, por lo tanto, no se ahorraba dinero en atención sanitaria.

«Nos dimos cuenta de que no podíamos solucionar los problemas de vivienda de las personas con la rapidez necesaria”, afirmó Kathleen Noonan, CEO de la Coalición de Proveedores de Salud de Camden. «Muchos de estos clientes tienen mal crédito, pueden tener antecedentes penales y siguen consumiendo. Son retos enormes».

California puede tener éxito donde la coalición no lo tuvo porque ofrecerá servicios sociales, añadió, algo que la coalición también ha empezado a hacer.

Pero llevará tiempo. California tendrá cinco años para demostrar al gobierno federal que puede ahorrar dinero y mejorar la calidad de la atención sanitaria. Las aseguradoras tendrán que hacer un seguimiento de los resultados sanitarios y del ahorro, y podrán aumentar los servicios con el tiempo o abandonar los programas que no funcionen.

Hasta ahora, los experimentos regionales no han servido a los residentes afroamericanos y latinos de bajos ingresos, según las evaluaciones provisionales realizadas por Nadereh Pourat, directora del Centro de Investigación de Políticas Sanitarias de la UCLA. Concluyó que han beneficiado, sobre todo, a los hombres blancos, de habla inglesa y de mediana edad.

Cooper afirmó que la iniciativa estatal abordará el «racismo sistémico» al dirigirse a las personas sin hogar, que son desproporcionadamente afroamericanas.

Como Eugenia Hunter, que es una mujer negra no hispana y cuyas numerosas enfermedades mentales y físicas no tratadas, entrelazadas con sus adicciones, hacen que sea necesario un esfuerzo hercúleo —y costoso— para sacarla de la calle.

Hunter lleva al menos tres años sin hogar. O tal vez cinco; su enfermedad mental le nubla la memoria y estalla en cólera cuando se la presiona para que dé detalles. A veces calma su frustración durmiendo y otras fumando metanfetamina.

Una tarde de finales de agosto, Hunter tenía a su lado una pila de cartas del seguro médico sin abrir. Sus ojos se humedecieron al esforzarse por recordar cuándo recibió el diagnóstico de cáncer, si es que alguna vez lo recibió.

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Las aseguradoras no estarán obligadas a ofrecer servicios sociales a pacientes como Hunter porque la ley federal exige que los servicios no tradicionales de Medicaid sean opcionales. Pero California está atrayendo a las aseguradoras con mayores pagos y una mejor clasificación estatal.

«Les pedimos a los planes y a los proveedores que se esfuercen. Les pedimos que se reformen», indicó Cooper.

El estado insta a las aseguradoras a comenzar con los aproximadamente 130,500 pacientes de Medi-Cal ya inscritos en los experimentos locales. Para prepararse, se apoyan en redes de organizaciones sin fines de lucro y de servicios sociales para proporcionar alimentos, vivienda y otros servicios, al igual que hacen con los médicos y hospitales contratados para prestar atención médica.

Los servicios variarán según la aseguradora y la región. El Inland Empire Health Plan, por ejemplo, ofrecerá a algunos pacientes reparaciones en el hogar que reduzcan los desencadenantes del asma, como la eliminación del moho y la instalación de filtros de aire. Pero Partnership HealthPlan of California no ofrecerá esas prestaciones en su región del norte, propensa a los incendios forestales, porque no cuenta con una red adecuada de organizaciones equipadas para prestar esos servicios.

En entrevistas con casi todos los planes de atención administrada de Medi-Cal de California, los ejecutivos dijeron que apoyan el doble objetivo de ayudar a los pacientes a estar más sanos y a la vez ahorrar dinero, pero «es mucho que asumir», dijo Richard Sánchez, CEO de CalOptima, que presta servicios en el condado de Orange y que empezará de forma modesta, principalmente con servicios de vivienda. «Lo que no quiero es prometer que podemos hacer todas estas cosas y no cumplirlas».

Casi todos los planes de salud ofrecerán servicios de vivienda de inmediato, centrándose en tres categorías de asistencia: ayudar a los inscritos a conseguir una vivienda y subsidios de alquiler; proporcionar pagos temporales de alquiler y depósitos de seguridad; y ayudar a los inquilinos a permanecer en la vivienda, por ejemplo, hablando con el propietario si un paciente no paga el alquiler.

Partnership HealthPlan, que atiende a 616,000 pacientes de Medi-Cal en 14 condados del norte de California, dará prioridad a sus afiliados de mayor riesgo con servicios de vivienda, entrega de alimentos y una prestación de «ama de casa» para ayudarles a preparar la cena, lavar la ropa y pagar las facturas.

«Es una gran cantidad de dinero para un pequeño número de afiliados y, francamente, no hay garantía de que vaya a funcionar», expresó el doctor Robert Moore, director médico del plan. «Estamos construyendo algo extraordinariamente ambicioso con rapidez, sin la infraestructura necesaria para que tenga éxito».

Aunque ofrecer nuevos servicios cueste más dinero del que ahorra, es una inversión que vale la pena, aseguró John Baackes, CEO de L.A. Care Health Plan, el mayor plan de Medi-Cal, que atiende a más de 2 millones de pacientes en el condado de Los Angeles.

«Cuando alguien tiene insuficiencia cardíaca congestiva, su dieta debe estructurarse en torno a aliviar esa condición crónica», explicó Baackes al hablar de su plan para ofrecer a los pacientes alimentos saludables. «¿Qué vamos a hacer: dejar que coman fideos ramen el resto de su vida?».

En el condado de Alameda hay dos planes para atender a Hunter. Alameda Alliance for Health, una aseguradora pública creada por el condado, y Anthem Blue Cross, una compañía de seguros privada, ampliarán los servicios de vivienda.

«La gente como Eugenia Hunter es exactamente a quien queremos atender, y estamos preparados para salir a ayudarla», aseguró Scott Coffin, CEO de Alameda Alliance, que también forma parte de un grupo local de medicina de la calle.

Pero primero tendrían que encontrarla: el caos y las redadas de campamentos de indigentes la obligan a trasladar su tienda de campaña con frecuencia. Y luego tendrían que ganarse su confianza.

En una ocasión, Hunter describió enojada cómo los planes de salud han intentado inscribirla en los servicios, pero ella se negó, desconfiando de sus motivos. A continuación, luchando contra las voces en su cabeza, dijo que deseaba desesperadamente recibir ayuda.

«¿Alguien va a ayudarme?», preguntó. «Lo único que quiero es pagar el alquiler y salir adelante».

Este artículo fue originalmente publicado por California Healthline (CHL).

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