Cuadernos de la Pandemia / Salud: el sistema del desastre

En 1966, durante una conferencia de prensa con la AP en el marco de la reunión anual del Comité Médico por los Derechos Humanos en Chicago, el Dr. Martin Luther King, Jr. dijo enfáticamente, “De todas las formas de desigualdad, la injusticia en la atención médica es la más impactante e inhumana, porque a menudo resulta en la muerte física”. Luther King enfocaba de manera específica en el cuidado médico segregado e inferior que recibía la población afrodescendiente y en la feroz discriminación contra los médicos negros calificados para ejercer su profesión. Era todavía el tiempo del movimiento por los derechos civiles. Largas décadas, después de estas luchas interminables, las desigualdades en el acceso de calidad al cuidado de la salud siguen siendo muy parecidas a las de entonces, y como siempre, afectando de manera preponderante a los grupos racializados del país.

Pese a la alta tecnología de que se dispone y a la gran inversión en salud pública, los Estados Unidos es el país con más bajas calificaciones en materia de atención médica, comparado con otros de igual nivel económico y desarrollo. Un estudio hecho por el Commonwealth Fund presenta una lista de once países desarrollados, entre los cuales EE UU ocupa el último lugar en cuatro de cinco categorías del sistema de salud. Estos países son, en orden descendente, Noruega, Países Bajos, Australia, Reino Unido, Alemania, Nueva Zelanda, Suecia, Francia, Suiza, Canadá y EE UU. Las cinco categorías del estudio destacan que este país tiene el desempeño más bajo en acceso al cuidado médico, eficiencia administrativa, equidad y resultados en el cuidado de la salud, aunque ocupa el segundo lugar en el proceso científico de diagnóstico y tratamiento (1). Con todo, hay que tener en cuenta que ese “diagnóstico y tratamiento” se ve confinado a la asequibilidad real a los servicios médicos de la que carecen millones de personas por falta de un seguro de salud público o privado, o una combinación de ambos, en un sistema que sigue siendo discriminatorio y excluyente.

De los países mencionados aquí, y muchos otros en el mundo, desarrollados o no, Estados Unidos es el único que no tiene una cobertura sanitaria universal, y en consecuencia, millones de personas carecen o tienen un acceso muy limitado a los servicios médicos. El sistema de salud del país es uno de los más complejos y enredados del mundo y millones quedan atrapados en la maraña, sin poder acceder a la atención médica que necesitan. A pesar de la ineficiencia de esta maquinaria devoradora de recursos, los poderes ejecutivo y legislativo han fallado una y otra vez en mostrar la voluntad para crear un modelo de salud justo socialmente y asequible a toda la población.

Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, en la actualidad el gasto anual en atención médica por parte del gobierno asciende a 4,3 billones de dólares, lo que representa más del 18% del producto interno bruto del país. Sin embargo, este gasto es el resultado de una enorme burocracia y una distribución arbitraria y de privilegio en el acceso a la salud, como pudo verse en los años de la reciente pandemia en la que murieron más de un millón cien mil personas, la cifra más alta del mundo, seguida por Brasil (más de 700 mil) e India (más de medio millón) (2).

Los servicios de salubridad, como tantas otras cosas en Estados Unidos, están marcados por profundas y sistémicas divisiones raciales, socioeconómicas y de origen nacional. Aunque no hay todavía estadísticas oficiales conclusivas que cubran desde el comienzo de la pandemia a principios de 2020 hasta el 11 de mayo de 2023, cuando el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) declaró el fin de la pandemia, los datos existentes revelan un número desproporcionadamente mayor de muertos por Covid-19 entre los afroestadounidenses, hispanos/latinos, asiáticoestadounidenses, poblaciones indígenas, nativos de Alaska, de Hawai y de isleños del Pacífico (3). La falta de eficiencia del sistema sanitario, junto a otras causas, incluídos los grupos negacionistas políticos y religiosos, que promovieron no vacunarse ni guardar medidas de protección, contribuyeron al desastre.

La experiencia funesta de la pandemia del Covid-19 solo puso en evidencia, una vez más, la necesidad de una transformación radical en la atención y el cuidado de la salud, en particular para los grupos discriminados. El Informe del Censo de los EE UU publicado en 2021, indica que el 18.8% de los indígenas del país y nativos de Alaska, no hispanos no tenían seguro médico (4). Así mismo, un reciente informe del Centro Nacional de Estadísticas de Salud, reveló que uno de cada cuatro hispanos adultos entre las edades de 18 a 64 años no tenía seguro médico en 2022, equivalente al 27.6% de la población latina censada en 2020.

Este es un porcentaje mucho mayor para el mismo período que el de personas sin seguro médico entre la población afroestadounidense no hispana adulta (13.3%), de los blancos no hispanos adultos (7.4%), o de los asiáticoestadounidenses no hispanos adultos (7.1%). El informe no incluye ni a los latinos menores de 18 años ni mayores de 64 años. Y aunque el título del informe indica una reducción del 18% de los no-asegurados, es claro que no representa un avance para la población latina, todavía una de las más desprotegidas (5), en parte por la falta de seguro médico, y por las dificultades para obtener cuidados preventivos, las barreras culturales y de idioma. El creciente número de nuevos inmigrantes y de personas indocumentadas (calculadas estas últimas en más de once millones), la mayor parte de ellas de países latinoamericanos, les hace más difícil obtener asistencia médica oportuna, de calidad y consistente.

Un aspecto fundamental del fracaso actual del sistema de salud radica en el desinterés del gobierno y de las instituciones para ver la atención a la salud como un componente inseparable de las políticas sociales y del bienestar de la sociedad en asuntos no directamente clínicos, como lo hace la mayoría de los países más avanzados en salud en el mundo. A pesar del enorme gasto en salud pública, en los Estados Unidos hay una permanente crisis de vivienda, educación, cuidado preventivo, sana alimentación y recreación, cuyo presupuesto federal y estatal se ve constantemente recortado e insuficiente. Aspectos como la aspiración casi imposible para muchos de tener una casa propia, o siquiera poder pagar los altos costos de renta de una casa o apartamento, se convierten en un problema de salud física y mental.

Los cientos de miles personas que viven en las calles y a la orilla de las autopistas de las grandes ciudades del país, son la evidencia de un fracaso políticosocial que desnuda las profundas desigualdades de la población, con un impacto visible en las condiciones de salud. Solamente en la ciudad de Los Ángeles, Calif., donde se concentra la mayor cantidad de personas sin techo en los Estados Unidos (un promedio de 75 mil en la actualidad), la policía reporta la muerte de al menos cinco personas cada día por diversas enfermedades no tratadas (6). Hombres y mujeres de todas las edades mueren abandonados, a menudo rodeados de personas en iguales condiciones, expuestas también a una muerte prematura.

Sumado a condiciones congénitas y crónicas, y múltiples factores como la pobreza, la falta de higiene y de ejercicio, y el consumo de comida genéticamente modificada, a que son forzadas millones de personas por el alto costo de comida más saludable y orgánica, la nación confronta una epidemia de problemas como la diabetes (que causa, entre otros males, un promedio de 150 mil amputaciones de pies al año), enfermedades coronarias y obesidad, por citar apenas algunas de las causas más frecuentes de muerte en el país.

La obesidad, en particular, constituye uno de los problemas de salud más alarmantes el día de hoy. La organización independiente Trust for America’s Health publicó recientemente un estudio que indica que desde 2004, cuando este grupo investigativo de salud pública comenzó a publicar sus reportes, las tasas de obesidad han aumentado hasta el punto actual en que un 42% de los adultos adolecen de esta grave condición. Los afroestadounidenses son los que tienen el índice más alto, con casi el 50%, seguidos por los latinos con 45.6%. Contrario a lo que podría pensarse, las comunidades en las zonas rurales tienen más problemas de obesidad que las que viven en las ciudades y pueblos pequeños (7).

De acuerdo al “Estudio de salud de los trabajadores agrícolas”, realizado por el Centro Comunitario y Laboral de la Universidad de California en Merced, y publicado este año, entre un tercio y la mitad de 1,200 trabajadores agrícolas latinos entrevistados en distintas partes del estado, padecen de enfermedades crónicas como diabetes e hipertensión. Una buena parte de los encuestados declaró tener sobrepeso u obesidad. Esta investigación académica, que la universidad considera la más grande jamás realizada en el país sobre la salud de los trabajadores agrícolas, revela que las condiciones descritas por los encuestados están directamente relacionadas a “determinantes sociales de la salud”, como “el estatus socioeconómico, la falta de acceso a atención primaria y cobertura de seguro médico, barreras culturales y lingüísticas, transporte, vivienda asequible, estatus legal y otros factores”. El estudio halló que “casi la mitad de los encuestados carecieron de seguro médico en algún momento (a la mayoría no se les ofreció cobertura de atención médica por parte de sus empleadores) y más de un tercio habían sido ingresados en un hospital o en una sala de emergencias” (8).

A diferencia de otros países, donde la asistencia de salud está vinculada con las más diversas políticas sociales para garantizar el bien general de la población, en los Estados Unidos la asistencia de salud es ante todo reactiva y no preventiva, porque es más lucrativo a todos los niveles brindar tratamiento cuando la persona está enferma. En ese sentido, tenía razón el periodista de televisión Walter Cronkite: “El sistema de salud médica de Estados Unidos no es ni saludable, ni solidario y ni siquiera es un sistema”. O para el caso, como dijo el ahora ex-senador Tom Harkin (D-Iowa), una de las voces prominentes a favor de la medicina integrativa (aquella que combina la medicina convencional con la medicina natural), en EE UU “no tenemos un sistema de cuidado de la salud; lo que tenemos  es un sistema de cuidado de los enfermos”; y esto último, como hemos visto, con decenas de millones de personas luchando para poder recibir dicho cuidado, aún cuando están enfermas.

Dado el énfasis en una asistencia médica reactiva, en las últimas décadas ha aumentado la realidad de que vivimos en una sociedad drogada que se mantiene a punta de analgésicos/opiodes para escapar del dolor, mientras no hay un énfasis suficiente, ni las provisiones necesarias, para modos de vida saludable. De esa manera contribuimos al desbordante crecimiento de los grandes laboratorios que se lucran con la venta multibillonaria de medicamentos que crean adicción y dependencia crónica, a problemas que quizás podrían ser tratados de maneras restaurativas naturales y homeopáticas.

Más ejercicio, mejor alimentación, que no signifique necesariamente alimentos más costosos, mejores hábitos de vida, mayor socialización, han estado siempre entre las recetas para una vida mejor. Aunque la expectativa de vida de los latinos bajó dramáticamente durante la pandemia del Covid-19, la llamada “paradoja hispana” ilustra el hecho de que pese a que muchos hispanos no tengan seguro médico y otras ventajas sociales, sí tienen tienen una expectativa de vida mayor que los estadounidenses blancos y una tasa de mortalidad materna más baja. Parte de la explicación de esta “paradoja hispana” pueden radicar en mantener familias fuertes, multigeneracionales, redes de apoyo comunitario y comportamientos saludables.

Estos elementos positivos de la población hispana, que sirven como modelo al resto de la sociedad, no pueden de ninguna manera ser usados como una excusa o una justificación para que la población latina y demás comunidades racializadas no tengan un acceso adecuado, oportuno y de calidad en la atención primaria de servicios médicos profesionales, independientemente de su condición socioeconómica y estatus legal.

Ante un panorama que nunca ha sido optimista ni eficiente, ¿qué opciones hay entonces para mejorar el desastre nacional que es el sistema de salud de los EE UU, sobre todo para las comunidades racializadas del país? En primer lugar, la urgencia de crear un seguro médico universal, un sistema de salud pública que permita el acceso a toda la población, sin distingo de raza o etnicidad, ingreso económico, estatus legal o idioma. Como sostiene Aaron E. Carroll, director general de Salud de la Universidad de Indiana, “Lo que importa es la cobertura universal, y no cómo se proporciona esa cobertura, ya se trate de un sistema de Seguridad Social, de un modelo de pagador único modificado, de seguros regulados sin ánimo de lucro o planes de cuentas de ahorro médico”.

Como añade Caroll, “Tenemos todo tipo de planes de cobertura, desde Asuntos de los Veteranos a Medicare, y desde los intercambios de Obamacare a los seguros vinculados al puesto de trabajo, y, cuando se junta todo, no funciona bien. Son todos demasiado complicados e ineficientes, y no logran alcanzar el objetivo de la cobertura universal. Nuestra complejidad, y la ineficiencia administrativa que esta conlleva, nos está lastrando“(9).

Adicional a la urgencia de una cobertura médica universal, mencionada por Caroll y muchos otros especialistas en política sanitaria, el estudio del Commonwealth Fund, citado al comienzo de este artículo, indica que otras características que tienen países con mayores logros de salud que los EE UU incluyen la priorización de atención primaria de modo tal que todas las comunidades poblacionales del país, sin distinción de raza ni origen étnico o nacional, tengan el mismo acceso a servicios de alta calidad. Al mismo tiempo disminuir la carga burocrática y administrativa que malgasta los fondos públicos y produce pérdida de tiempo y de esfuerzos. Finalmente, dichos países tienen una mayor inversión social, “especialmente para niños y adultos en edad de trabajar”.

La pregunta persistente es si el Congreso y el ejecutivo tendrán alguna vez en la historia presente o futura de este país el deseo de cambiar el enfoque esencialmente militarista (que devora una gran parte de los impuestos de los contribuyentes) y de priorización de la voracidad capitalista, que ve toda ocasión como una oportunidad para el enriquecimiento económico (el negocio de la salud), en cambio de poner los valores de la vida y la cultura como la meta primordial de la existencia del estado y de la sociedad en democracia. Amanecerá y veremos, decían nuestros abuelos, con una dosis de realismo escéptico.

Fuentes citadas:

1) “Mirror, Mirror 2021: Reflecting Poorly Health Care in the U.S. Compared to Other High-Income Countries”, por Eric C. Schneider, Arnav Shah, et.al. The Commonwealth Fund, 4 de agosto, 2021.
2) “Número de personas fallecidas a causa del coronavirus en el mundo a fecha de 8 de agosto de 2023, por país”. Statista, agosto 2023.
3) “Mayor desproporción de muertes de hombres y de personas hispanas, indígenas de las Américas y nativas de Alaska durante la pandemia”. United Estates Census Bureau, 22 de junio, 2023.
4) “La Oficina del Censo publica un nuevo informe sobre seguro médico por raza y origen hispano” United States Census Bureau, 22 de noviembre, 2022.
5) “U.S. Uninsured Rate Dropped 18% During Pandemic”. CDC, National Center for Health Statistics, May 16, 2023.
6) “Every Day, An Average Of Five Unhoused People Die In LA, Says The City Controller. And He Wants More Affordable Housing To Stop That”, por Ethan Ward. Laist, 18 de mayo, 2022.
7) “State of Obesity 2023: Better Policies for a Healthier America Special Feature. 20-Year Report Anniversary Retrospective. Washington DC., Septiembre 21, 2023.
8) Farmworker Health in California 2022. Health in a Time of Contagion, Drought, and Climate Change. Community and Labor Center, UC Merced, 2022.
9) “El sistema de salud de EE. UU. está averiado. ¿Cómo podemos mejorarlo?”, por Aaron E. Carroll. The New York Times, 19 de junio de 2023.

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